附件4

兴县被征地农民基本养老保险补贴申请表

姓名
性别
出生年月
民族
婚姻状况
身份证号码
联系电话
户口所在乡（镇）村组
户主姓名
与户主

关系
承包土地面积（亩）
人均承包土地面积（亩）
被征地面积（亩）
失地比例（%）
剩余承包地人均土地面积（亩）
参保类型	城乡居保[ ]

城镇职保[ ]
申请人申明：以上填写内容准确无误。 本人签名（手印）：
村委会申报意见：

审核人（签章）： 年 月 日	乡镇政府审核意见：

审核人（签章）： 年 月 日
县现代农业发展服务中心审核意见：

审核人（签章）： 年 月 日	属地公安局派出所审核意见：

审核人（签章）： 年 月 日
县自然资源局审核意见：

审核人（签章）： 年 月 日	县人力资源和社会保障局审核意见：

审核人（签章）： 年 月 日
备注
注：本表一式三份，村（居）委员会、乡镇人民政府、县人力资源和社会保障局各一份