兴县人民政府

关于印发兴县建档立卡贫困人口住院报销

“六道防线”保障实施方案的通知

各乡(镇)人民政府，县直各有关单位：

现将《兴县建档立卡贫困人口住院报销“六道防线”保障实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

                  兴县人民政府

                    2019年4月13日

兴县建档立卡贫困人口住院报销

“六道防线”保障实施方案

为全面贯彻落实中央、省、市健康扶贫工作部署，切实解决农村家庭因病致贫、因病返贫问题，助力我县稳定脱贫，根据县政府《关于印发兴县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案的通知》（兴政发〔2017〕44号）和《兴县健康扶贫专项资金管理办法（试行）》（兴政发〔2018〕19号）文件精神，特制定本方案。

一、保障目标

通过基本医疗保险、大病保险、“136”兜底、补充医疗保险、医疗救助和财政兜底“六道防线”保障，使建档立卡贫困人口省内住院费用实际报销比例不低于90%。

二、保障对象

保障对象为全县农村建档立卡贫困人口（含已脱贫但在脱贫攻坚期间仍享受扶贫政策的建档立卡贫困人口）。

三、保障内容

（一）基本医保（目录内）防线。按照统一城乡居民基本医保待遇支付标准执行：

计算方法：

    住院总费用＝目录内费用（符合医保规定费用）+目录外费用；

基本医保报销＝（目录内费用—起付线）×支付比例。

（二）大病保险（目录内）防线。大病保险起付线5000元（非贫困人口10000元），报销比例80%。

计算方法：

大病保险报销＝（目录内费用—基本医保报销—起付线5000元）×80%。

（三）“136”兜底（目录内）防线。基本医保和大病保险报销后，个人目录内自付实行“136”控费机制，即县内医院住院目录内自付费用个人年度负担总额不超过1000元，市级住院不超过3000元，省级住院不超过6000元，超过部分由医保基金兜底报销。

计算方法：

“136”兜底报销＝目录内费用—基本医保报销—大病保险报销—目录内控制线（县级1000元、市级3000元、省级6000元）。

（四）补充医保（目录外）防线。医保目录外控制比例内的费用，补充医疗保险报销85%，个人自付15%。医保目录外费用占住院总费用的比例：县域内医疗机构不超过15%，市级医疗机构不超过20%，省级医疗机构不超过30%。超过控制比例的费用由医疗机构承担。

计算方法：

补充保险报销＝目录外控制比例内的费用×85%。

（五）医疗救助防线。贫困人口医疗费用在基本医保、大病保险、“136”兜底报销后的目录内自付费用按80%（县外70%）给予救助。

计算方法：

医疗救助＝（目录内费用—基本医保报销—大病保险报销—“136”兜底报销）×80%（县外为70%）。

（六）财政兜底保障防线。通过以上五道防线，对贫困人口医疗总费用实际报销比例不达90%的，由县财政兜底保障到90%。

计算方法：

财政兜底＝个人单次住院总费用×90%—基本医保报销—大病保险报销—“136”兜底报销—补充医保报销—医疗救助—医院超目录外金额。

四、保障办法

（一）保障对象因病在省内定点医疗机构发生的住院费用，先经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、“136”兜底、补充医疗保险和医疗救助后，实际报销比例不达90%的，由县健康扶贫资金实行兜底结算，使其住院总费用实际报销比例达到90%。

（二）在县内医疗保险定点医院住院的，只需提供患者本人有效身份证件和社保卡进行身份核验，免交住院押金。出院时通过医院“一站式”服务窗口直接结算，患者只需缴纳个人实际自付费用。

（三）在县外省内医保定点医院住院的，入院后先在医保中心登记备案（来人、来电均可），出院后医院直接报销。实际报销比例未达到90%者，带发票、出院证、诊断证明和身份证（户口簿）、社保卡到县政务大厅医保中心“一站式”服务窗口办理医疗救助和财政兜底。
    （四）因各种原因未能在医院直接报销者，出院后带发票、出院证、诊断证明、汇总清单、病历和身份证（户口簿）、社保卡到县政务大厅医保中心“一站式”服务窗口一次性办理各种报销。

（五）省外住院、意外伤害、分娩定补、急诊急救以及在非定点医疗机构产生的费用不享受此政策。

五、保障要求

（一）加强组织领导。县政府已把健康扶贫工作纳入全县经济和社会发展目标及长远规划。县财政、医保、民政、卫健、扶贫等部门务必把健康扶贫工作列入重要议事日程，主要领导亲自抓，确保每一个环节工作都得到有效落实。
　　（二） 深入宣传引导。充分利用广播、电视、互联网等媒体，以及信息宣传栏、宣传册、明白卡等群众喜闻乐见的途径和形式，使健康扶贫政策家喻户晓、人人皆知。
    （三）规范诊疗行为。协议医疗机构要严把住院指征，严格实行分级诊疗制度，引导患者首选在县域内医疗机构就诊。做到合理检查、合理治疗、合理用药，优先选择基本医保目录内的安全有效、经济适宜的药品、耗材和诊疗技术。

（四）平衡就医报销。将非贫困人口县域内住院报销比例提高5%，使乡镇医院住院报销比例达到90%，县级医院住院报销比例达到80%，所增加资金由县健康扶贫资金负担。

（五）强化监督检查。医保等部门要加大监管力度, 严厉打击欺诈骗保等各类违法违规行为。纪委监委及相关委办局、审计等部门要不定期组织人员对健康扶贫资金的筹集、管理、使用情况进行监督审查，严格查处各类违规违纪行为。